以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンを一度だけ押して下さい。
ご見学、ご相談の際には過去2週間の検温チェック表のご提出をお願いします(書式自由、手書き可)。検温チェック表をご提出いただけない場合には、ご来所をご遠慮いただくことがありますので、あらかじめご了承下さい。
（例：山田 太郎）利用者のお名前は入力必須項目ではありませんが、極力ご入力いただきますようお願いいたします
（例：やまだ たろう）
（例：2001年1月1日）
（例：山田 太郎）
（例：045-1234-5678）
（例：sample@yamadahp.jp）
「その他」の場合は、下記の備考欄にお住いの都道府県・市区町村をご記入ください。
お住まいの市区町村をご記入ください（例：横浜市青葉区、東京都多摩市）
「その他」の場合は、下記の備考欄にどのような関係かを具体的にご記入ください。
「その他」の場合は、下記の備考欄にどのようなことをお望みかを具体的にご記入ください。※入所の際には原則として事前の見学をお勧めしております。
・第1～第3候補の日時をご記入ください。ご見学かご相談可も併せてご記入ください。例)第1候補：10月1日(木) 13：00～、見学・相談希望第2候補：10月2日(金) 10：00～12：00、相談希望第3候補：10月5日(月) 16：00～18：00、見学希望
事前にお伝えいただきたいことがありましたら、ご自由にご記入ください。※上記項目で「その他」を選択された方は、この欄に具体的な内容をご記入ください
テキストを入力してください
※次の画面が出るまで、４〜５秒かかりますので、続けて２回押さないようにお願いいたします。
※ご入所に至らなかった場合には、ご入力いただいた個人情報はすみやかに廃棄いたします。個人情報保護については、「個人情報保護ポリシー」をご参照ください。